La terapia para la psoriasis vulgaris está en constante evolución. Con la guía S3 actualizada, se ha refinado el algoritmo para la terapia sistémica, se han definido objetivos más ambiciosos y se han simplificado las recomendaciones para la detección de comorbilidades relevantes.
En KoPra 2026, la Dra. Sandra Philipp presentó la actualización de la guía S3 para la terapia de la psoriasis vulgaris. Esta adapta la guía europea EuroGuiDerm a la práctica asistencial en Alemania e integra nueva evidencia de forma estructurada en la práctica clínica.
Nuevo algoritmo de terapia y criterios para la escalada
El eje central de la actualización es un algoritmo terapéutico recientemente estructurado, en el que se consideran de forma equivalente los tratamientos sistémicos convencionales y las terapias innovadoras. Se han definido con mayor precisión los criterios para iniciar una terapia sistémica.
En casos de gravedad extrema es posible iniciar directamente una terapia sistémica, incluyendo biosimilares o pequeñas moléculas dirigidas. Entre los criterios se incluyen un índice de gravedad y extensión de la psoriasis (PASI) ≥ 20 o un índice de calidad de vida dermatológica (DLQI) ≥ 15, un empeoramiento rápido de los síntomas o una afectación significativa de áreas funcionales o psicosociales relevantes. El objetivo es lograr un control rápido de la enfermedad y reducir la carga a largo plazo.
De PASI 75 a PASI 90: objetivos más exigentes
El objetivo mínimo al final de la fase de inducción es alcanzar una respuesta PASI 75. No obstante, cada vez se persigue más una respuesta PASI 90, un PASI inferior a 2 o un DLQI ≤ 1.
El momento de la primera evaluación terapéutica depende del fármaco utilizado y suele situarse alrededor de las 12 semanas, aunque puede ser más tardío en tratamientos de acción más lenta. Durante el mantenimiento, se recomiendan controles clínicos periódicos individualizados.
Además de PASI y DLQI, puede emplearse el cuestionario WHO-5 para evaluar el bienestar subjetivo.
Bimekizumab y Deucravacitinib como opciones de primera línea
La guía incorpora dos nuevos tratamientos: Bimekizumab y Deucravacitinib.
Bimekizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea simultáneamente las interleucinas IL-17A e IL-17F, y cuenta con aprobación para uso en primera línea. Su perfil de seguridad es comparable al de otros inhibidores de IL-17, aunque las candidiasis orales son más frecuentes, generalmente de intensidad leve o moderada. Se recomienda precaución en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Deucravacitinib es un inhibidor altamente selectivo de la tirosina quinasa 2 (TYK2) y constituye la primera terapia oral de este tipo con aprobación en primera línea. El cribado inicial sigue las recomendaciones generales para terapias sistémicas. Al tratarse de un inhibidor selectivo de TYK2, la extrapolación de los riesgos clásicos de los inhibidores JAK aún está en evaluación.
Screening simplificado de tuberculosis con metotrexato
Según la guía actualizada, no se requiere de forma rutinaria el cribado de tuberculosis mediante IGRA o radiografía de tórax antes de iniciar metotrexato. Puede considerarse una prueba IGRA en casos individuales, especialmente si se prevé una escalada posterior a biológicos. Se recomienda la administración subcutánea en dosis superiores a 15 mg/semana, y se recuerda el riesgo de neumonitis inducida por metotrexato.
Cribado y manejo de tuberculosis
El capítulo de tuberculosis ha sido revisado en profundidad. Se recomienda realizar una prueba IGRA antes de iniciar biológicos o Deucravacitinib. Si el resultado es negativo, solo se requiere radiografía de tórax en situaciones de riesgo. No se aconseja repetir rutinariamente el IGRA al cambiar de tratamiento.
En caso de resultado positivo, debe diferenciarse entre tuberculosis activa y latente. En infección latente pueden emplearse inhibidores de IL-17, IL-23 o IL-12/23 junto con tratamiento antituberculoso preventivo, mientras que los inhibidores de TNF deben evitarse. Debido a la falta de datos, no se recomienda el uso de Deucravacitinib en caso de IGRA positivo.
Cribado de hepatitis
La gestión de las hepatitis virales también se ha simplificado. Antes de iniciar tratamiento sistémico se recomienda el cribado de virus de la hepatitis B (HBsAg, anti-HBs y anti-HBc). En caso de anti-HBc positivo, debe determinarse la carga viral (HBV-DNA). Si es negativa, puede iniciarse el tratamiento con seguimiento periódico; si es positiva, se requiere manejo conjunto con hepatología. No es necesario repetir la serología al cambiar de tratamiento si no hay indicios clínicos.
Terapia en embarazo y planificación familiar
Antes de iniciar una terapia sistémica, debe abordarse la planificación familiar. Ciclosporina ya no se considera una opción preferente. Durante el embarazo, Certolizumab Pegol se considera la opción biológica de elección. Con otros biológicos, puede valorarse su suspensión en el segundo o tercer trimestre.
En hombres con deseo reproductivo, los datos disponibles no muestran un impacto relevante de los biológicos sobre la fertilidad. Para fármacos como el metotrexato, se aplican recomendaciones específicas de suspensión.
Actualización en EII y artritis psoriásica
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal concomitante, se recomiendan tratamientos con eficacia demostrada en ambas patologías, como los inhibidores de TNF o los inhibidores de IL-12/23 o IL-23.
El apartado de artritis psoriásica se ha reducido debido al desarrollo de una guía S3 específica. Los dermatólogos siguen desempeñando un papel clave en la detección precoz y en la coordinación interdisciplinar.
Intervención temprana y objetivos claros
La guía S3 actualizada para la psoriasis establece un algoritmo estructurado, objetivos terapéuticos más ambiciosos y recomendaciones de cribado simplificadas. Con ello, apoya un tratamiento temprano, individualizado y basado en la evidencia, con el objetivo de lograr un control sostenido de la enfermedad y mejorar la calidad de vida.