Una bacteriuria asintomática en mujeres no requiere tratamiento. «Las bacterias en la orina son aceptables», enfatizó la Dra. Julia Hafner, infectóloga y directora de la consulta para infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU) en el Centro de Infectología de la Universidad de Frankfurt. Solo existe una indicación clara de tratamiento antes de procedimientos urológicos que lesionan la mucosa y durante el embarazo. Los episodios agudos de ITU con síntomas pronunciados deben tratarse de forma sintomática con abundante ingesta de líquidos, calor e ibuprofeno.
Las infecciones agudas del tracto urinario en mujeres no siempre deben tratarse con antibióticos. Sin embargo, la situación es diferente en el caso de las ITU recurrentes. La elección del antibiótico depende del cultivo de orina, y la selección de los fármacos ha cambiado en este contexto.
Abordar las recurrencias frecuentes de manera diferente
Las infecciones del tracto urinario recurrentes (tres ITU al año o dos en seis meses) constituyen una entidad completamente distinta, afirmó Hafner. Afectan aproximadamente al 0,1–0,5% de las mujeres cada año. En todas las mujeres con ITU recurrente y síntomas agudos debe realizarse un cultivo de orina para establecer el diagnóstico y determinar qué debe tratarse, insistió. Estas infecciones tienden a reaparecer. Las tiras reactivas y el sedimento de orina pueden utilizarse como apoyo, pero no son suficientes como único método diagnóstico. Por ejemplo, una paciente con bacteriuria asintomática y catéter siempre mostrará leucocitos y nitritos positivos, lo que no implica necesariamente infección. «Las tiras reactivas y el sedimento pueden conducir fácilmente a un sobretratamiento», advirtió. Un estudio holandés mostró que en mujeres mayores de 65 años los valores de referencia para la piuria son demasiado bajos y que estas pruebas no son lo suficientemente sensibles ni específicas.
“Píldora en el bolsillo”
El enfoque terapéutico debe consensuarse con la paciente. Puede iniciarse tratamiento con ibuprofeno, líquidos y calor durante tres días, dejando un antibiótico prescrito para usar solo si no hay mejoría. En un estudio aleatorizado, dos tercios de las pacientes no necesitaron antibióticos para manejar su recurrencia con este enfoque de “píldora en el bolsillo”. Se registró pielonefritis en el 2% de las participantes. Si este enfoque no es aceptado debido a una carga sintomática elevada, puede optarse por un tratamiento empírico basado en el espectro de patógenos de la última cultura. Si se realiza un cultivo en cada recurrencia, las pacientes pueden tratarse directamente sin esperar los resultados del nuevo cultivo, explicó Hafner.
Aminopenicilinas y cefuroxima, “fuera de moda”
Las aminopenicilinas como amoxicilina/ácido clavulánico y la cefuroxima ya no deben utilizarse en infecciones urinarias recurrentes en mujeres. Son poco efectivas, aumentan el riesgo de recurrencia y resistencia, y provocan demasiados efectos secundarios, señaló Hafner. Es fundamental elegir un antibiótico eficaz en la vejiga. Según las guías urológicas europeas, los tratamientos de primera línea para la cistitis no complicada en mujeres son fosfomicina, pivmecillinam y nitrofurantoína. La fosfomicina suele ser menos efectiva en infecciones recurrentes, por lo que Hafner recomendó pivmecillinam y nitrofurantoína. Estos antibióticos alcanzan altas concentraciones en orina, dañan menos la microbiota intestinal y suelen ser estables frente a betalactamasas. En hombres, estas recomendaciones no se aplican, ya que necesitan antibióticos que alcancen la próstata.
Después de una recurrencia, suele venir otra
Si los síntomas desaparecen tras el tratamiento, no es necesario confirmar la curación. Sin embargo, debe ofrecerse asesoramiento preventivo. Es importante evaluar la posibilidad de modificar factores de riesgo. Entre los factores generales se incluyen antecedentes familiares, ITU en la infancia o premenopausia y estreñimiento. Entre los ginecológicos: vaginosis bacteriana, relaciones sexuales, nuevas parejas, espermicidas y vaginitis atrófica por déficit de estrógenos. En este último caso, el estrógeno tópico es eficaz para reducir recurrencias. Entre los factores urológicos se encuentran la cateterización, la disfunción miccional, la retención urinaria, el cistocele, la incontinencia y el reflujo.
Modificar el microbioma
El microbioma vaginal y urinario están estrechamente conectados, explicó Hafner. Por ello, tratar una vaginosis bacteriana puede ser beneficioso en el contexto de las ITU. La novedad es que también debe tratarse a la pareja. En un estudio aleatorizado, tratar al compañero con metronidazol oral y crema de clindamicina al 2% redujo significativamente las recurrencias frente al tratamiento exclusivo de la paciente (35% vs. 63%). Otra opción es el trasplante fecal. El urobioma incluye muchas especies presentes también en el intestino. En las próximas semanas comenzará en varios centros alemanes el estudio FEMITRANS, que investigará el trasplante de microbioma fecal como profilaxis secundaria en mujeres con ITU recurrentes.
Una alternativa a los antibióticos vuelve
El antiséptico metenamina‑hippurato ha sido aprobado nuevamente y se comercializará en mayo de 2026 como Cystohipp para la profilaxis de ITU recurrentes. En un estudio aleatorizado, su uso durante doce meses no fue inferior a la profilaxis antibiótica en cuanto al riesgo de recurrencia. Hafner solo recomienda una profilaxis antibiótica prolongada en dosis bajas cuando no es posible controlar las recurrencias de otra manera. No existe evidencia de que el arándano rojo prevenga recurrencias. Los probióticos son especialmente útiles cuando se administran simultáneamente por vía oral y vaginal. Hafner señaló que los preparados disponibles (Bio‑Kult ProCyan, Lactobacillus crispatus) solo pueden encontrarse en Internet.