Las infecciones agudas del tracto urinario en mujeres no siempre requieren tratamiento antibiótico. Sin embargo, la situación cambia en el caso de las ITU recurrentes, donde la elección del antibiótico depende del cultivo de orina. En este contexto, la selección de los fármacos recomendados también ha evolucionado.
Una bacteriuria asintomática en mujeres no necesita tratamiento. “Las bacterias en la orina pueden ser aceptables”, subrayó la Dra. Julia Hafner, infectóloga y directora de la consulta de infecciones urinarias recurrentes en el Centro de Infectología de la Universidad de Frankfurt. Solo existe una indicación clara de tratamiento antes de procedimientos urológicos que lesionen la mucosa y durante el embarazo. Los episodios agudos de ITU con síntomas marcados deben tratarse de forma sintomática con abundante ingesta de líquidos, calor e ibuprofeno.
Abordar de forma distinta las recurrencias frecuentes
Las infecciones urinarias recurrentes (tres episodios al año o dos en seis meses) constituyen una entidad completamente diferente, señaló Hafner. Afectan aproximadamente al 0,1–0,5% de las mujeres cada año. En todas las mujeres con ITU recurrente y síntomas agudos debe realizarse un cultivo de orina para orientar el tratamiento, insistió. Las tiras reactivas y el sedimento urinario pueden utilizarse como apoyo, pero no son suficientes como único método diagnóstico. Por ejemplo, una paciente con bacteriuria asintomática y catéter tendrá resultados positivos de leucocitos y nitritos sin que ello implique infección. “Las tiras y el sedimento pueden conducir fácilmente a un sobretratamiento”, advirtió. Un estudio holandés mostró que en mujeres mayores de 65 años los valores de referencia para la piuria son demasiado bajos, lo que reduce la sensibilidad y especificidad de estas pruebas.
“Píldora en el bolsillo”
El enfoque terapéutico debe consensuarse con la paciente. Puede iniciarse un manejo sintomático con ibuprofeno, líquidos y calor durante tres días, dejando un antibiótico prescrito para usar solo si no hay mejoría. En un ensayo aleatorizado, dos tercios de las pacientes no necesitaron antibióticos con esta estrategia de “píldora en el bolsillo”. La tasa de pielonefritis fue del 2%. Si este enfoque no es aceptado debido a una mayor carga de síntomas, puede optarse por un tratamiento empírico basado en el espectro de patógenos de la última urocultura. Si se realiza un cultivo en cada recurrencia, las pacientes pueden recibir tratamiento inmediato sin esperar los nuevos resultados, explicó Hafner.
Aminopenicilinas y cefuroxima, “fuera de uso”
Las aminopenicilinas como amoxicilina/ácido clavulánico y cefuroxima ya no deben emplearse en mujeres con ITU recurrentes. Son poco eficaces, aumentan el riesgo de recurrencias y de resistencias, y provocan demasiados efectos adversos, señaló Hafner. Es fundamental elegir un antibiótico que actúe en la vejiga. Según las guías urológicas europeas, los tratamientos de primera línea para la cistitis no complicada en mujeres son fosfomicina, pivmecillinam y nitrofurantoína. La fosfomicina suele ser menos eficaz en ITU recurrentes, por lo que Hafner recomendó pivmecillinam y nitrofurantoína. Estos antibióticos alcanzan altas concentraciones en orina, dañan menos la microbiota intestinal y suelen ser estables frente a betalactamasas. En hombres, estas recomendaciones no se aplican porque necesitan fármacos que alcancen la próstata.
Tras una recurrencia, suele venir otra
Si los síntomas desaparecen tras el tratamiento, no es necesario confirmar la curación. Sin embargo, debe ofrecerse asesoramiento preventivo. Es importante identificar y modificar factores de riesgo. Entre los generales se incluyen antecedentes familiares, ITU en la infancia o premenopausia y estreñimiento. Entre los ginecológicos: vaginosis bacteriana, relaciones sexuales, nuevas parejas, espermicidas y vaginitis atrófica por déficit de estrógenos. En este último caso, el estrógeno tópico reduce el riesgo de recurrencia. Entre los factores urológicos figuran la cateterización, la disfunción vesical, la retención urinaria, el cistocele, la incontinencia y el reflujo.
Modificar el microbioma
El microbioma vaginal y urinario están estrechamente conectados, explicó Hafner. Por ello, tratar una vaginosis bacteriana puede ser útil en el contexto de ITU recurrentes. Una novedad es que también debe tratarse a la pareja. En un ensayo aleatorizado, tratar al compañero con metronidazol oral y clindamicina tópica redujo significativamente las recurrencias (35% frente a 63%). Otra opción es el trasplante fecal. El urobioma contiene muchas especies presentes también en el intestino. En las próximas semanas comenzará en varios centros alemanes el estudio FEMITRANS, que evaluará el trasplante de microbioma fecal como profilaxis secundaria en mujeres con ITU recurrentes.
Vuelve una alternativa a los antibióticos
El antiséptico metenamina‑hippurato ha sido nuevamente aprobado y llegará al mercado en mayo de 2026 bajo el nombre Cystohipp para la profilaxis de ITU recurrentes. En un ensayo aleatorizado, su uso durante doce meses no fue inferior a la profilaxis antibiótica en términos de riesgo de recurrencia. Hafner solo recomienda profilaxis antibiótica prolongada cuando no existe otra forma de controlar las recurrencias. No hay evidencia de que los arándanos rojos prevengan las ITU. Los probióticos pueden ser útiles, especialmente si se administran por vía oral y vaginal. Hafner señaló que los preparados disponibles (Bio‑Kult ProCyan, Lactobacillus crispatus) solo pueden encontrarse en Internet.